Infirmier H/F - Référent / Référente de parcours (H/F)

L'Association Santé 77 Nord a pour objet de favoriser, par la coordination des parcours et la prise en charge de proximité et de qualité, le parcours de vie et de santé des personnes en situation complexe sur le territoire nord de la Seine-et-Marne.

Depuis fin 2020, les missions du DAC ont évolué sur tout type d'appui de situation complexe (tout âge, toutes pathologies), aussi bien sur l'information/orientation des professionnels, l'appui à l'organisation et structuration des parcours de santé, mais aussi au niveau des accompagnements des situations individuelles (Pôle des parcours complexes et Pôle de Soins Palliatifs).

Cette évolution s'inscrit dans le cadre du déploiement national des Dispositifs d'Appui à la Coordination (DAC).

Le DAC recherche un(e) infirmier(ère), Diplômé(e) d'Etat, référent(e) de parcours pour son pôle de coordination des parcours individuels.

Mission d'accompagnement et de coordination des parcours de santé :
- Organiser et réaliser des visites à domicile dans les lieux de vie des personnes
- Evaluer les besoins médico-psycho-sociaux des personnes malades ou de leurs aidants
- Elaborer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) si cela est indiqué
- Assurer son suivi et identifier les réajustements à proposer
- Coordonner et accompagner les personnes, en lien avec le médecin traitant et les autres membres du cercle de soins
- Évaluer les actions menées selon le PPCS
- Travailler en collaboration avec les autres professionnels du DAC : médecin, psychologue, travailleurs sociaux, assistantes de coordination.
- Réaliser des transmissions, recueillir et mettre à jour les informations dans le dossier informatisé de la personne
- Conseiller et participer à la formation des professionnels de santé selon les besoins

Autres missions :
- Participer aux différents groupes de travail en interne
- Participer aux réunions de synthèse/situations complexes hebdomadaires
- Participer aux projets et au développement du DAC et de l'association
- Participer à l'élaboration et à la mise en œuvre des actions de partenariat et de formation avec les professionnels du territoire
- Développer le partenariat avec les structures intervenantes sur le territoire : Professionnels hospitaliers, Services d'Hospitalisation à Domicile, libéraux (médicaux et paramédicaux), Service d'aide à domicile.
- Être un représentant du DAC dans les réunions partenaires

Environnement de travail
Le poste s'exerce au siège social à Lagny sur Marne comporte de nombreux déplacements effectués à l'aide des véhicules de service.
Les visites à domicile sont programmées par le/la coordinateur(trice) de parcours référent(e) du dossier et doivent favoriser la pluriprofessionnalité.
Le poste est placé sous la responsabilité hiérarchique du Directeur de l'Association Santé 77 Nord.

Compétences et profil :
- Formation : Infirmier(e) diplômé(e) d'Etat
- Expérience professionnelle de 5 ans minimum dans le secteur sanitaire, social ou médico-social
- Expérience en gériatrie appréciée
- Très bon relationnel, aptitudes au travail en équipe, capacité d'adaptation et d'autonomie
- Bon niveau d'informatique
- Permis de conduire B

Modalités
Contrat à durée indéterminée à temps plein
Rémunération selon expérience
Accord collectif + droit du travail (36h/semaine)
RTT / Titres restaurant
Poste à pourvoir immédiatement