Infirmier coordonnateur / Infirmière coordonnatrice de soins infi (H/F)

Placé-e sous la responsabilité hiérarchique du DAC 71 et en lien fonctionnel avec les responsables de la CPTS du Mâconnais, l'IDE de coordination ville-hôpital exerce sa mission au sein du centre hospitalier de Mâcon. Il/elle assure la coordination des parcours de santé des patients du territoire, en gériatrie et dans le cadre du parcours Insuffisance cardiaque afin de garantir la continuité, la fluidité et la qualité des soins, en facilitant la coopération entre les professionnels du centre hospitalier, les professionnels libéraux et les structures partenaires.

LES MISSIONS

1- Coordination et suivi du parcours patient
- Recueillir les besoins de soins et les situations de fragilité.
- Evaluer la complexité des situations, en accord avec les professionnels référents, et mettre en place un accompagnement adapté
- Organiser les transitions de soins (domicile → hôpital → domicile / structures médico-sociales).
- Prendre contact et faire le lien avec les acteurs et ressources adaptés (médecins traitants, IDE libérales, spécialistes, services sociaux, DAC 71.).
- Prévenir les ruptures de parcours et ré hospitalisations évitables
- Participer aux temps de concertation quotidiens des services concernés

2- Animation territoriale
- Participer à la promotion et à la visibilité de la CPTS et du DAC 71
- Identifier et mobiliser un réseau d'acteurs (sanitaires, médico-sociaux, sociaux).
- Participer à la mise en place d'outils, de process de travail ou de parcours de soin dans le cadre de la relation ville/hôpital.
- Animer ou co-animer des réunions ou des évènements en lien avec les missions du DAC 71 et de la CPTS

3- Démarche Qualité
- Promouvoir l'utilisation du formulaire d'évènement indésirable de la CPTS
- Analyser et proposer des axes d'amélioration (parcours patient, missions et organisation du poste, outils.)
- Promouvoir l'utilisation des outils numériques sécurisés (eTICSS, MSS, DMP.)
- rendre compte à la gouvernance de la CPTS et du DAC 71 (reporting, tableaux de bord, activité)
- Participer au comité de pilotage CH/CPTS/DAC
- Participer à des formations proposées par l'hôpital, le DAC ou la CPTS

Expérience en libéral ou soins de ville exigée
Expérience en soins à l'hôpital, HAD, EHPAD et/ou en coordination fortement appréciée.
Une expérience en prise en charge de patients en situation complexe ou en santé publique est un plus.